У медичному страхуванні до 25% виплат отримують шахраї

На фіктивних зверненнях за виплатами в медичному страхуванні в основному заробляють лікувально-профілактичні установи.

В результаті шахрайських операцій близько 20-25% страхових виплат в добровільному медичному страхуванні (ДМС) отримують аферисти. Про це заявила заступник директора департаменту андеррайтингу і методології страхової компанії «НАСТА» Галина Бобир.

Професіонали та любителі

Шахрайство з боку медичних установ, на відміну від зловживань самих застрахованих, процвітає досить активно. Руки аферистам розв‘язує доступ до коштів, тому що близько 95-98% страхових виплат, за даними страховиків, направляється безпосередньо на рахунки лікувальних і оздоровчих установ.

«Клініки, що обслуговують власників медстраховки, в результаті шахрайських дій можуть отримувати 10-20% від усієї суми страхових виплат по ДМС», — вважає директор департаменту особистого страхування «АХА Страхування» Сергій Срібний.

У той же час рядові страхувальники, за твердженням експерта, в результаті шахрайських операцій отримують на руки менше 1% від страхових виплат в медстрахуванні.

Лікування з українським присмаком

Шахрайські дії лікарів та працівників лікарень, діагностичних центрів і клінік можуть проявлятися у виставленні рахунків за процедури, які фактично не проводилися, у списанні медикаментів, оформленні документів про відвідування пацієнтом клініки.

«Застрахованим призначають найбільш дороге лікування, непотрібні медпрепарати, дорогі обстеження, без яких можна обійтися. Нерідкі випадки, коли здоровим людям ставлять помилкові діагнози, вирізають неіснуючі новоутворення, депульпіруют майже здорові зуби», – розповідає гендиректор страхової компанії «Альфа-Гарант» Тетяна Соніна.

У багатьох схемах шахрайства, за словами експертів, самі лікарі без об’єктивних підстав збільшують рахунки за проведені обстеження та лікування.

У свою чергу зловживання застрахованих осіб у медстрахуванні найчастіше пов‘язані з імітацією захворювань, лікуванням осіб, не застрахованих за цим договором, отриманням послуг, не передбачених цим полісом.

«Програма страхування, наприклад, покриває екстрену стоматологічну допомогу, а людина, вказуючи на гострий зубний біль, звертається в страхову компанію, щоб поміняти чи обновити стару пломбу. Зацікавлений у потоці клієнтів і одержанні доходу лікар-стоматолог підтверджує критичний стан пацієнта і, відповідно, необхідність його лікування, тим самим йдучи на «змову» з клієнтом», — говорить Соніна.

На шахрайські дії українців часто штовхає, за словами страховиків, патологічне бажання вилікувати за рахунок медполіса всі хвороби. Яскраво виражена і схильність до накопичення медикаментів.

«Дуже часто страхувальники не можуть відмовитися від«безкоштовної» доставки нових ліків, навіть якщо у них вже є такі ж препарати від минулих призначень лікаря», — уточнює Сергій Срібний.

І, нарешті, українці, що мають медстраховку, намагаються вилікувати за рахунок свого поліса всю сім’ю. «Застрахований нерідко ділиться своєю страховкою з родичами або друзями, чому, на жаль, не протидіють медичні установи», — каже Галина Бобир.

Захист від аферистів

Останнім часом, за оцінками експертів, кількість шахрайських дій в медстрахування збільшилася. «З початком кризи у багатьох українців просто не вистачає коштів на отримання медичної допомоги, до того ж досвідченіші стали медики та застраховані особи, які знають, що потрібно говорити при зверненні в страхову компанію, щоб отримати послугу, не передбачену програмою страхування», — зазначає Соніна.

Правда, оскільки зловживання з медстраховкою найбільш важко доказові, страховики вкрай рідко йдуть на публічний конфлікт з клієнтом або медустановою.

Відсоток шахрайських операцій страхові компанії намагаються знизити з допомогою роз’яснювальної роботи з асистуючими компаніями та клініками. «На страхові компанії працюють лікарі-куратори, які оцінюють доцільність певної схеми лікування, призначених ліків та їх відповідність діагнозу», — говорить директор центру особистого страхування СК «Allianz Україна» Микола Величко.

Дрібні зловживання з медполісом присікаються застереженнями і додатковими умовами в договорах страхування. «У відношенні застрахованого, який передав поліс третій особі, договір страхування припиняє свою дію. Виплати по таких випадках не проводяться», — застерігає Бобир.

До відома, за поліс ДМС з якісним медичним супроводом і страховим покриттям в 50 тис. грн. українцеві у віці від 17 до 35 років доведеться викласти майже 6 тис. грн.

Share Button
!

правила коментування

Поділіться думками





реклама: